Pişmanlık ve suçluluk hissettiren yeme bozuklukları: Bulimiya ve tıkınırcasına yeme

Bulimia nervoza sık görülen yeme bozukluklarından biri. Kısa sürede çok miktarda yemek yeme, ardından pişman olma ve alınan kalorileri telafi etme çabaları hastalığın en tipik özellikleri. En sık kullanılan telafi yöntemi kendini kusturmak olsa da bulimiya eşittir kusmak demek değil. Bazı hastalar saatlerce egzersiz yaparak bazıları müshil ilacı kullanarak bazıları da vücuttan su attırıcı ilaçlar alarak kazandıkları kaloriyi telafi etmeye çalışıyor. Hastalığın en korkutucu yanlarından biri ise vücutta elektrolitleri bozarak ani kalp durmasına yol açması.

Yeme bozukluklarından bir diğeri olan “tıkınırcasına yeme” ise tıpkı bulimiyada olduğu gibi aşırı yeme atağına, ardından bundan pişmanlık duymaya sebep oluyor. Tıkınırcasına yeme bozukluğunun bulimiyadan en önemli farkı telafi davranışlarının olmaması. Alınan kalorilerin telafi edilmemesi de genellikle obeziteyle sonuçlanıyor. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Yeme Bozuklukları Programı Sorumlusu Prof. Dr. Başak Yücel, söyleşimizin dünkü bölümünde anoreksiya nervozayı anlatmıştı. Dr. Başak Yücel, bugün de bulimiya nervoza ve tıkınırcasına yeme bozukluğu hakkında merak edilen soruları yanıtlıyor.

Bulimiya nervoza nedir?

Bulimiya sözcük olarak “öküz açlığı” demek. Eski Roma’dan beri biliniyor. Fakat 1979’da nervoza takısını alıp tıp literatürüne bir yeme bozukluğu olarak giriyor. Bulimiya nervoza tanısı koyabilmemizin temel ölçütü “tıkınırcasına yeme atağı” dediğimiz bir durumun var olması. Yani kısa bir zaman dilimi içinde, kontrolü kaybetmişlik hissiyle, ortalama bir insanın yiyebileceğinden çok daha fazla yiyeceğin tüketilmesi koşulu gerekiyor. Burada tabii miktar önemli. “İki tane poğaça, üstüne bir tost yedim” gibi bir durumu tıkınırcasına yeme atağı saymıyoruz. Bir de kontrol kaybı duygusu önemli. O sırada kişinin istese de kendisini durduramıyor olması tanımlayıcılardan bir diğeri. Bunlar işin tıkınma kısmı, bir de tıkınırcasına yeme eylemini bulimiya nervoza yapan bir bileşen var: Yenilen yiyecekleri telafi etmek.

Süreç adım adım şöyle işler: Kişi aşırı derecede yer, ardından bundan pişmanlık duyar, “Keşke yapmasaydım” düşünceleri oluşur ve bunu telafi etmek için hemen bazı davranışlarda bulunur. En sık başvurulan yöntem kendini kusturmak. Müshille bağırsak boşaltmak, diüretik ile vücuttan su attırmak, aşırı spor yapmak veya ertesi gün kendini aç bırakmak gibi yöntemlere de başvurulabilir. Bazen doktor tavsiyesi olmadan zayıflama ilaçları almak da tıkınmaları giderme yöntemi olabilir.

Bir kere atak olması tanı konulması için yeterli mi?

Hayır, tanı için bu yeme davranış biçiminin haftada en az bir kez, üç ay süreyle olması gerekiyor. Bir kriterimiz daha var: Diğer tüm yeme bozukluklarında olduğu gibi hastanın mesleki ve sosyal anlamda işlevselliğinin zarar görmesi lazım. Yeme atağının ve telafi mekanizmasının senede birkaç kez olması tanı koydurucu değil, belki bozulmuş yeme davranışı ya da eşik altı durum olarak kabul edilebilir.

Telafi yöntemlerinin hepsi bir arada kullanılabiliyor mu yoksa yalnızca biri mi tercih ediliyor?

En çok kendini kusturma yöntemiyle karşılaşıyoruz. Kişi bir süre sonra bir şeyle uyarmadan sadece diyafram kaslarını kullanarak da kusabilir. İkinci sırada müshil gibi laktasif yöntemler var. Diüretik kullanımı daha az. Üçlü kullanıma pek rastlamıyoruz ama ikili kullanım olabiliyor. Aşırı egzersize de sık rastlıyoruz.

Bulimiya nervoza olan kişiler genellikle gizli gizli mi yiyor?

Aslında genel olarak yeme bozukluklarının karakterlerinden biri gizli yemek… Yeme bozukluğu olan kişiler, başkalarının yanında yemek yemeği sevmez, yemeklerini odalarında yemeği tercih ederler.  Örneğin anoreksiya yaşayanlar genellikle yemeği küçük parçalara bölüp çok yavaş ve az yerler. Bulimiya nervoza hastaları ise çok miktarda yedikleri için başkaları tarafında görünmekten hoşlanmayabilirler.

Anoreksiya nevroza geçiren kişiler çok zayıf oldukları için görüntü olarak dışarıdan fark edilebiliyor. Peki bulimikler?

En yakınları bile bulimikleri yıllarca fark etmeyebilir. Bunda da kilolarının genellikle normale yakın olması etkili.

Bulimiya nevroza ölüme yol açabilir mi?

Aşırı laktasif ya da diüretik kullanımı serum elektrolitleri düzeylerini bozabilir. Aynı şekilde kusma da… Günde 10-20 kez kusan hastalarımız var. O sırada elektrolitler altüst olabilir, kalpte ritim bozuklukları görülebilir. Eğer kişide eşlik eden bir sağlık sorunu da varsa kalp durabilir. Ölüm oranları anoreksiyaya göre çok daha düşük ama “Risk yok” diyemeyiz. Özellikle de eşlik eden bir problem varsa…

Bulimiyanın sebepleri anoreksiya ile benzer mi?

Aslında her iki sorun da birbirine çok rahat dönüşebilen ve aynı kökenden gelen hastalıklar. Zaten “nervoza” takısı da bize bunu hatırlatır. Dolayısıyla her iki bozukluğun da sebepleri ortak: Genetik özellikler, kişilik yapıları, ailedeki erken dönem çatışmalar… Bulimiya nervozada farklı olarak çocuklukta cinsel ve fiziksel travma öyküsüne daha fazla rastlanıyor. Onun dışında tıpkı anoreksiyada olduğu gibi akran etkisi, çocuklukta obezite, katı diyetler, sosyal medya etkisi gibi faktörler de bulimiya nervozanın ortaya çıkışında etkili olabilir.

Erkeklerde de görülebilir mi?

Görülebilir ama hem anoreksiya hem de bulimiyada cinsiyet dağılımına baktığımızda net bir kadın ağırlığından söz edebiliriz. Farklı çalışmalarda yeme bozukluklarının kadınlarda 10 kata kadar daha fazla görüldüğüne dair bilgiler var. Bir de bazı araştırmalara göre erkeklerde cinsiyet hoşnutsuzluğu dediğimiz cinsiyetle ilgili kafa karışıklığı olan grupta ve cinsel yönelimi farklı olanlarda yeme bozuklukları daha sık görülüyor.

Bulimiya ya da anoreksiya nervoza 30’lu-40’lı yaşlarda birdenbire ortaya çıkabilir mi?

Anoreksiyanın kısıtlı tipinde nadir de olsa geç yaşlarda başlangıç görülebilir, literatürde böyle vakalar var. Çoğunlukla stresli bir durum, aşırı kilonun ardından bir zayıflama periyodunun başlaması gibi olaylar anoreksiyanın bu yaşlarda başlamasına yol açabilir. Ama geç yaş başlangıçlı aşırı zayıflığı iyi araştırmak lazım çünkü anoreksiya sandığınız şeyin altından başka bir tıbbi hastalık da çıkabilir. Bulimiya nervozayı 30’lu-40’lı yaşlarda görme ihtimalimiz anoreksiyadan biraz daha fazladır.

Bulimiya nervozanın tedavisi nasıl yapılıyor?

Anoreksiyada spesifik ilaç tedavisi yok, “Önce beslenme” diyoruz, sonrasında da yakın takip ve terapiler devreye giriyor. Bulimiyada ise kanıtlanmış ilaç tedavileri var, özellikle de hastalığın başlangıç döneminde… Hem tıkınmayı hem de kusmayı kontrol altına alabilecek bazı ilaçlara sahibiz. Ama sadece ilaç tedavisi yetmiyor. İlk dönemde ilaç tedavisi kullanılsa bile sonra çeşitli terapilerin mutlaka devreye sokulması gerekiyor. En başta da bilişsel davranışçı terapi, ayrıca kişilerarası terapi ya da diğer psikoterapiler de uygulanabilir. Bu terapi yöntemlerinden hastaya uygun olanı seçilip ilaçlarla birlikte tedavi sürdürülebilir.

Yeme bozukluklarından biri de tıkınırcasına yeme bozukluğu. Burada öne çıkan özellikler neler?

Tıkınırca yeme bozuluğunda bulimiyada olduğu gibi bir tıkınma atağı olur. O ataktan sonra kişi gene çok pişmanlık duyar, üzülür. Genellikle aç değilken yediği için kendini şişkin hisseder. Ama bulimiyadaki gibi fazla yemeyi telafi edecek bir eyleme başvurmaz. Böyle olunca da hasta genellikle kilolu, hatta aşırı kilolu olur. Genellikle erişkin yaşlarda görülür. Kadın ve erkekte sıklık birbirine yakındır.

Tıkınırcasına yeme bozukluğu en sık rastladığımız yeme bozukluklarından biri olmasına rağmen çoğu zaman tanı konulmuyor. Çünkü kişi bunun için yardım istemiyor. Bu kişiler fazla kiloya bağlı yaşadıkları sağlık sorunları nedeniyle genellikle farklı branşlardan hekimlere başvuruyor. Mesela obezite merkezlerine, diyabet kliniklerine ya da uyku apnesi nedeniyle uyku merkezlerine gidiyorlar. Yardım arayışı farklı hastalıklar nedeniyle olduğu için genellikle hekimler tarafından da tanı atlanabiliyor.

Tıkınırcasına yeme bozukluğunda yeme davranışı duygusal bir nedenle mi olmak zorunda mı?

Gerginlik, kızgınlık, üzüntü, boşluk-yalnızlık hissi gibi olumsuz duygularla baş etmek için kişinin yemeği kullanması duygusal yeme olarak tanımlanıyor. “Tıkınırcasına yeme her zaman duygusal yemedir” diyemeyiz, ikisi farklı şeyler. Söz gelimi kişi her üzüntülü ya da stresli olduğunda yemeyebilir, kişinin yeme döngüsünün içinde bazen duygu dikkat çekmeyebilir. Tıkınırcasına yeme bozukluğunda tanı koyduracak net ölçütler var: Kişi tıbbi ve ruhsal sonuçlarına rağmen yemeği durduramaz, sonuçta sosyal ve mesleki işlevselliği bozulur. Yeme atağı haftada en az bir kez, en az üç ay boyunca gerçekleşir.

Peki aşırı şişmanlık her zaman bir yeme bozukluğuna mı işaret eder?

Hayır, obezite ciddi bir tıbbi hastalık. Kalıtsal, metabolik sebeplerle ya da bir enzim eksikliği, gen bozukluğu nedeniyle ortaya çıkabilir. Yani obezite her zaman yeme bozukluğunun bir sonucu değildir. Fakat obezitenin içinde bir alt grubun yeme davranışı ile ilgili sorunları vardır, bu grupta yer alanlar tıkınırcasına yeme bozukluğu tanısı alabilir.

Aşırı kilolu olan biri hangi durumlarda bir psikiyatristten yardım almalı?

Bir kere bir kişi aşırı kiloluysa ve bu süreklilik gösteren bir nitelik gösteriyorsa zaten psikiyatriye gitmeden önce bir tıbbi değerlendirmeden geçmiş olmalı. Diyelim ki kişinin genetik yükü çok fazla, metabolik bir problemi var, tiroidi çalışmıyor, böbrek üstü bezinde bir sorun var… Bunlar ayıklandıktan sonra da kişi hâlâ şişmanlıkla baş edemiyor ve uygun beslenme programına rağmen kilo veremiyorsa, duygusal yiyorsa yani ne zaman üzülse ya da hayal kırıklığı yaşasa kendini buzdolabının önünde buluyorsa, gece kalkıp atıştırıyorsa, tıkınma atakları çok gözle görülür biçimdeyse ve depresyon belirtileri varsa mutlaka bir psikiyatrist tarafından görülmesi gerekiyor.

Bir de obezite ameliyatları konusu var. Obezitesi olan her hastanın ameliyat olması doğru mu? Ameliyat kararı öncesinde psikiyatrik değerlendirme gerekir mi?

Obezite cerrahisi için dünya kılavuzlarında belirlenmiş iki aday grubu var. Birincisi, beden kitle endeksi 40’ın üzerinde olan kişiler. İkincisi, beden kitle endeksi 35 ve üstü olan ama tip 2 diyabet, uyku apne sendromu gibi eşlik eden tıbbı durumları olan hastalar. Ama ne yazık ki kilosu daha düşük, ek hastalığı olmayanlara kriterlere uymadığı halde bu ameliyatlar yapılabiliyor. Ayrıca o güne kadar hiç uzman eşliğinde diyet planı uygulamamış, fiziksel aktivite çabası olmamış genç yaşta hastalar da “daha kolay” diye ameliyatı tercih edebiliyor. Bir başka şey tıbbi sorunlarının yanı sıra psikiyatrik problemi de olanlar, mesela duygusal yiyenler de olabiliyor. Bu kişiler muhtemelen ameliyat sonrasında da duygusal yiyecektir. Yeme bozukluğu olanlar için de aynı şey geçerli. Bunlar göz önünde bulundurulmadan kişi ameliyata alındığında hem kilo verme miktarı istenen düzeyde olmayabilir hem de hasta tekrar kilo alabilir. O nedenle hastaların daha dikkatli seçilmesi, mutlaka psikolojik değerlendirmelerinin yapılması ve ondan sonra ameliyata yönlendirilmeleri gerekiyor. Bir de beklentilerin gerçekçi olması lazım. Hasta, “Ameliyat olacağım, hayatım değişecek” diye düşünüyor. Ama böyle bir durum yok…

Obezite cerrahisine her zaman mucizevi bir çözüm gibi bakmamak lazım. Bu ameliyatlar, ağır obez olan ve yaşamı tehdit eden durumlarda, başka seçenek kalmadığında uygulanmalı. Henüz “yeme bağımlılığı” gibi net bir tanımız olmasa da nörobiyolojik çalışmalar bir yeme bağımlılığından söz ediyor. Ayrıca yemek üzerinden aldığınız hazzı ortadan kaldırdığınızda yerine alkol, sigara gibi başka bağımlılıkların konulma ihtimali daha yüksek. Öyle ki sigara içmeyenlerin bile sigaraya başladığına dair bazı sonuçlar var. Bir de obezite cerrahisinden sonraki uzun izlemlerde intihar oranlarının yükseldiğine dair de bildirimler var. Mutlak bir sonuç gibi görmesek de dikkatli olmamız gerekebilir. Tabii ki yüz güldürücü sonuçlar alınan hastalar var ama hasta seçimi doğru yapıldığında…

Son olarak yeme bozukluklarına karşı ailelere neler önerirsiniz?

📍 Ebeveynlerin çok fazla beden üzerinden konuşmalarına tanık oluyoruz. Bazen aile içinde “Kilo almışsın, göbeğin çıkmış” gibi yorumlar fazla yapılıyor. Bazen de ebeveynler çocukların bedenleriyle uğraşıyor, kilo vermesi için çocuğu aşırı spora teşvik edebiliyorlar. Yine anne babalar sık sık tartıya çıkıp kilo takibi yapılabiliyorlar. Aile içinde güzellik ve beden üzerinden kişinin değeriyle ilgili çok fazla söz söylenmesini önermiyoruz. Çünkü çocuklar bu konuşmaları duyuyor, doğrudan ona yönelik sözler sarf edilmese bile…

📍Son dönemlerde sosyo-ekonomik düzeyi yüksek olan bazı ailelerde de sağlıklı yeme konusunun çok odak noktası olduğunu görüyoruz. Tabii ki “Çocuklara paketli ürün versinler ya da sağlıksız yiyecekler tüketmelerini onaylasınlar” demiyoruz ama sağlıklı beslenmenin aşırı vurgulanması ve merkezde durması bazen yatkın çocuklarda yeme bozukluklarını tetikleyebilir. Bu bilgi akılda tutulmalı.

📍Hastalığın ipuçlarını değerlendirme açısından bazı işaretlere dikkat edilmesi önemli. Bazen ilgili anne-babalar bile bu işaretleri fark etmeyebiliyor. Mesela çocuk biraz kilo aldı, yapısı da gösterişli, kısıtlı bir diyetle 10-15 kilo verdi diyelim. Çocuk kısıtlı beslenmenin sonucu olarak bir gün iyice zayıflayıp, günlük hayatı sürdüremez hale gelene kadar aile durumdan haberdar olmayabiliyor. O nedenle ebeveynler, kilo değişimlerinde ipin ucunun nereye gittiğini takip etmeli. Çocuğun ne yiyip ne yemediğini onu fazla sıkmadan gözlemlemeli.

📍 Gençlerin odalarında yiyecek çöpleri ya da yiyecek depoları konusunda dikkatli olmak lazım. Paranın abur cubura verilip verilmediği, tuvalette uzun kalınıp kalınmadığı, tuvaletten çıktıktan sonra etrafta herhangi bir iz olup olmadığı yeme bozukluğu konusunda fikir verici olabilir.

📍Yeme bozukluğu ipuçları varsa ilk başvuru noktası bir psikiyatri uzmanı olmalı.

Ölümüne zayıf olma arzusu: Anoreksiya nervoza